Tularemie (hazenpest)

Tularemie (hazenpest)

Tularemie is een zoönose (ziekte die van dier naar mens kan overgaan) die met name op het noordelijk halfrond voorkomt. In Nederland is de ziekte lang niet aangetoond, maar sinds 2013 worden in Nederland besmette hazen gevonden en is een aantal gevallen van tularemie bij mensen beschreven.

Verwekker

Tularemie is de naam van een ziekte die veroorzaakt wordt door een infectie met de gram-negatieve bacterie Francisella tularensis. Deze bacterie kan vele diersoorten en mensen infecteren. Van deze bacterie zijn vier ondersoorten of subspecies bekend waarvan subspecies holarctica, ook wel type B genoemd, in Europa voorkomt. In Noord-Amerika komt naast subspecies holarctica ook het virulentere subspecies tularensis (type A) voor. De subspecies novicida en mediasiatica komen lokaal in respectievelijk Noord-Amerika en Rusland voor.

Ziekte bij dieren

De bacterie kan voorkomen bij een groot aantal diersoorten zoals zoogdieren, insecten en amoeben. Konijnen, hazen en knaagdieren (vooral woelmuizen) vormen het belangrijkste reservoir. Insecten kunnen de ziekte overbrengen van dieren naar andere dieren en naar mensen. De incubatietijd (periode tussen het moment van infectie en het zichtbaar worden  van ziekteverschijnselen) is één tot tien dagen.

Hazen en knaagdieren kunnen worden samengevat als behorende bij verschijnselen vertonen van lethargie, een opstaande vacht, verminderde eetlust en ataxie (wankelend gedrag, alsof ze dronken zijn). Het ziektebeeld bij andere diersoorten is afhankelijk van de gevoeligheid voor deze infectie en varieert van een ernstige bloedvergiftiging tot vrijwel geen symptonen. Verschijnselen die kunnen optreden zijn onder andere koorts, stilzitten, verminderde eetlust, stijfheid en algehele malaise. Hoesten of diarree kunnen ook voorkomen. Opvallend is vaak een verdikking van de lymfeknopen vlak bij de plaats waar de bacterie via wondjes of insectenbeten via de huis is binnengedrongen. 

Tularemie is beschreven bij honden, al zijn deze veel minder gevoelig voor de bacterie. Als ze worden geïnfecteerd, zijn de ziekteverschijnselen meestal mild. Ze kunnen een paar dagen weinig eetlust en eventueel koorts hebben en minder fit zijn. In Noorwegen en Zweden, waar tularemie endemisch voorkomt, zijn ziekteverschijnselen beschreven van honden na contact met besmette knaagdieren of hazen. Ook in Nederland is een geval bekend waarbij een hond (lichte) ziekteverschijnselen vertoonde na het oplikken van bloed van een besmette haas. Bij katten is tularemie beschreven met anorexia, gewichtsverlies en braken, maar onbekend is in hoeverre katten gevoelig zijn voor het bacterietype dat in Europa voorkomt.

Ook onder landbouwhuisdieren is incidenteel melding gemaakt van tularemie, maar onduidelijk is of deze dieren besmet kunnen raken met het type F. tularensis dat in Europa voorkomt (type B). Schapen zijn waarschijnlijk gevoeliger en het ziektebeeld kan lijken op caseous lymphadenitis (CL), ook bekend als pseudotuberculose of bultenziekte. Runderen worden als vrijwel ongevoelig beschouwd voor tularemie. Er zijn geen aanwijzingen dat tularemie een rol speelt bij paarden.

Ziekte bij mensen

Bij mensen zijn de symptomen sterk afhankelijk van de plaats waar de bacterie het lichaam binnenkomt. De bacterie kan het lichaam binnenkomen via slijmvliezen van bijvoorbeeld het oog of via de steek van een besmet insect, via het eten van besmet voedsel of de inademing van besmet stof. Het meest voorkomend is via wondjes in de huid of via insectenbeten. De plaats waar het insect gestoken heeft wordt dan rood en gaat zwellen. De lymfeknoop die het gebied van de steek draineert kan gaan opzwellen en ontsteken. Dit alles gaat gepaard met koorts.

Na inademing van de bacterie treedt een algemeen ziektebeeld op waarbij voornamelijk longontsteking voorkomt. Als de bacterie via het eten van besmet voedsel het lichaam binnenkomt zal de ontsteking in eerste instantie in de keel plaatsvinden. De bacterie kan ook via de handen in de slijmvliezen van het oog terechtkomen zodat daar de ontsteking zich zal concentreren.

Meer informatie over de ziekte bij mensen en welke symptomen daarbij plaatsvinden is te vinden op de site van het RIVM.

Voorkómen van besmetting

Jagers en andere mensen die in contact komen met hazen en andere mogelijk besmette dieren, kunnen het risico op infectie beperken door het nemen van een aantal voorzorgsmaatregelen. Bij het oppakken van zieke en dood gevonden hazen wordt geadviseerd een mondkapje op te zetten en met handschoenen te werken. Aangeraden wordt om dergelijke hazen voor onderzoek naar het DWHC te sturen.

Meldplicht

In Nederland is tularemie bij mensen momenteel niet meldingsplichtig, bij dieren is dit wel het geval en moeten verdenkingen en positieve laboratoriumuitslagen bij de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) worden gemeld.

Tularemie in de wilde fauna

Het belangrijkste reservoir voor F. tularensis bevindt zich in de wilde fauna. Daarin kunnen twee zogenaamde sylvatische cycli worden onderscheiden: 1) via konijnen en hazen waarbij insecten de ziekte kunnen overbrengen en 2) een cyclus die meer aan het watermilieu wordt verbonden via woelmuizen, bevers en muskusratten. De bacterie kan overleven in amoeben, insecten spelen ook hier een rol als vector. Vanuit beide cycli kunnen mensen worden besmet.

Transmissie

Dieren en mensen kunnen op verschillende manieren besmet raken. Een belangrijke infectieroute is via de steek of beet van een besmet insect (dazen, teken, muggen). Daarnaast  kan een infectie ook optreden via direct contact met besmette dieren, of door het eten van vlees van besmette dieren. Ook via het drinken van besmet oppervlaktewater kan de bacterie worden opgenomen.

De ziekte gaat niet over van mens op mens.

Tularemie wereldwijd en in Nederland

Tularemie komt alleen voor op het Noordelijk halfrond. In Europa komt de ziekte endemisch voor in de Scandinavische landen. Sinds een aantal jaren wordt tularemie in een aantal Europese landen vaker vastgesteld en het lijkt er sterk op dat de ziekte zich uitbreidt.

Ook in Nederland is tularemie mogelijk een opkomende zoönose. Tussen 1953 en 2011 zijn geen humane of dierlijke gevallen beschreven die zijn opgelopen in Nederland, maar sinds 2011 is vijfmaal een in Nederland verkregen infectie van tularemie vastgesteld bij de mens. Van twee gevallen wordt aangenomen dat de ziekte is opgelopen door een insectenbeet. De drie meest recente gevallen zijn echter opgelopen na het hanteren en villen van geïnfecteerde hazen. In Nederland lijkt dus een risicofactor voor het oplopen van tularemie het villen van hazen. Er zijn meerdere gevallen van tularemie bevestigd bij hazen. De locaties van deze Nederlandse tularemie-gevallen zijn weergegeven in onderstaand figuur.

Kaart tularermie in Nederland - november 2015

In Nederland

Het eerste humane geval was in 2011 en betrof een bloemist uit het zuidwesten van het land. De patiënt stond door zijn werk in contact met planten uit de hele wereld, maar kon zich tijdens het werk geen insectenbeet herinneren. Hij was recent niet in het buitenland geweest, maar was wel kort voor het ontstaan van klachten op een boottocht geweest in de kop van Overijssel waar hij mogelijk is gestoken door insecten (Maraha et al, 2013). Uit een ontstoken lymfeknoop van zijn gezicht werd Francisella tularensis subsp holarctica gekweekt.

Het eerste geval sinds 1953 van een besmette haas betrof een ziek dier afkomstig uit Noord Limburg dat in mei 2013 was ingestuurd naar het Dutch Wildlife Health Centrer (DWHC) (Rijks et al, 2013). In juli 2013 liep een bezoeker van een natuurgebied tularemie op, enkele kilometers van de plaats waar eerder de haas was aangetroffen. Waarschijnlijk betrof dit een besmetting via insectenbeten, er werd geen contact met een haas gemeld. Opmerkelijk is dat het laatst beschreven geval uit 1953 ook uit dezelfde regio stamde.

In januari 2014 werd een man uit Tholen geïnfecteerd door het villen van een haas, die diezelfde dag gevangen was door de hazewindhonden van de buurman. Een aantal dagen later voelde hij zich grieperig, en uit een pijnlijke zwelling in de oksel die later ontstond werd de verwekker van tularemie gekweekt. Ook de PCR op de ingevroren hazenboutjes was positief voor F. tularensis.

In Groningen werden twee personen ziek nadat ze een dood gevonden haas hadden gevild. Eén van beiden meldde zich op 1 april 2014 bij de huisarts waarbij hij zelf al een suggestie deed voor de diagnose: hazenpest (een andere naam voor tularemie). Ondanks het feit dat de huisarts aanvankelijk een 1 aprilgrap vermoedde werd serum ingestuurd dat positief testte op antistoffen tegen F. tularensis. Bij deze casuïstiek bleken beide personen die bij de verwerking van de haas betrokken waren serologisch positief. Er was geen materiaal meer van de haas om de bron de bevestigen.

In mei 2014 werd tularemie vastgesteld bij een haas gevonden bij Vianen.

In Friesland zijn in de eerste maanden van 2015 via verschillende bronnen (dierenartsen, veehouders en jagers) signalen binnengekomen van hoge sterfte onder hazen in midden Friesland. Tot nu toe is de verwekker van tularemie (Francisella tularensis), ook wel hazenpest genoemd, aangetoond bij elf dieren uit de wijde omgeving van Akkrum. Het betreft dood gevonden hazen die zijn ingestuurd naar het Dutch Wildlife Health Centre (DWHC), echter het totaal aantal gestorven dieren is vele malen hoger. Of de muizenplaag in Friesland verband houdt met deze uitbraak van tularemie is niet bekend. Onderzoek daar naar loopt nog.

Behalve in midden Friesland is in maart 2105 ook tularemie vastgesteld bij een haas uit Zuid-Friesland en bij een haas gevonden in het oosten van Overijssel. Ook in deze gebieden is melding gemaakt van opvallende sterfte onder hazen.

Gelderland is de zesde provincie waar, sinds de start in 2011 van het systematisch onderzoeken van alle hazen op hazenpest (tularemie), deze ziekte bij hazen is vastgesteld. In de meeste provincies betreft het slechts een enkele haas die positief testte. Daarnaast is in 2015 nog een haas uit Zuid-Friesland, een haas uit Oost-Overijssel en een haas uit Oost-Gelderland positief voor hazenpest bevonden. Op bovenstaande kaart staan de gevallen van hazenpest in Nederland sinds 2011 weergegeven.

Voorkómen van besmetting

Jagers en andere mensen die in contact komen met hazen en andere mogelijk besmette dieren, kunnen het risico op infectie beperken door het nemen van een aantal voorzorgsmaatregelen. Bij het oppakken van zieke en dood gevonden hazen wordt geadviseerd een mondkapje op te zetten en met handschoenen te werken. Aangeraden wordt om dergelijke hazen voor onderzoek naar het DWHC te sturen.

Meldplicht

In Nederland is tularemie bij mensen momenteel niet meldingsplichtig, bij dieren is dit wel het geval en moeten verdenkingen en positieve laboratoriumuitslagen bij de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) worden gemeld.

Diagnostiek en behandeling dieren

Bij mens en dier kan in het acute stadium de diagnose tularemie bevestigd worden door het aantonen van Francisella tularensis in het bloed, ontstekingsmateriaal of lymfeknoopmateriaal door middel van kweek of PCR. Vanaf een tot twee weken na infectie kunnen ook antilichamen in het bloed worden aangetoond, de zogenaamde serologische testen In Nederland voert het CVI de serologische diagnostiek uit bij verdenkingen bij mens en/of dier.

Bij een vermoeden van tularemie bij huisdieren kan dus bij CVI bloedonderzoek worden uitgevoerd. Hiervoor is het belangrijk dat gepaarde serummonsters worden onderzocht die met een tussentijd van 1-3 weken zijn genomen. Wanneer inderdaad sprake is van tularemie zal de hoeveelheid antilichamen tegen de verwekker van tularemie in het tweede bloedmonster verhoogd zijn. Wanneer tularemie is vastgesteld kan behandeling met antibiotica worden overwogen, maar voor zover bekend herstellen de dieren vanzelf binnen een paar dagen.

Zieke of doodgevonden hazen, muskusratten of andere in het wild levende dieren kunnen worden gemeld bij het Dutch Wildlife Health Centre (DWHC). Na overleg wordt besloten of het dier voor onderzoek naar de ziekte- en doodsoorzaak wordt opgehaald. Van alle hazen of andere diersoorten met een verdenking van tularemie worden monsters door het DWHC doorgestuurd naar CVI voor het testen op aanwezigheid van F. tularensis.

Dood gevonden muizen kunnen worden aangemeld bij CVI, waar onderzoek kan worden uitgevoerd naar aanwezigheid van F. tularensis. Francisella tularensis is gevoelig voor tetracyclines, streptomycine, gentamicine en quinolonen. Het advies is om de behandeling gedurende tien tot veertien dagen aan te houden om reactivatie te voorkomen.

Diagnostiek humaan materiaal

Serologie Serologie is de meest gebruikte methode om de diagnose tularemie te bevestigen. Antistoffen tegen F. tularensis kunnen aangetoond worden door middel van een serumagglutinatietest (MAT).

Titers zijn doorgaans negatief in de eerste ziekteweek. Na twee weken zijn titers bij de meeste patiënten positief, met een piek na vier tot vijf weken. Hoge titers kunnen tot jaren na infectie persisteren.

Kruisreactiviteit met Brucella abortus-antigenen is mogelijk. Bij het positief testresultaat in de Francisella MAT, wordt het betreffende serum daarom standaard aanvullend onderzocht in de Brucella MAT.

Moleculaire diagnostiek PCR kan verricht worden op weefselbiopten, punctaten, serummonsters of bacteriekolonies en is met name bruikbaar in de eerste weken na infectie met F. tularensis wanneer serologisch onderzoek nog negatief is.

Bij verzenden van materiaal voor CVI met vraag tularemie kan gebruik worden gemaakt van het aanvraagformulier voor testen van humaan materiaal. Adres: Centraal Veterinair Instituut (CVI) te Lelystad, Postbus 65, 8200 AB Lelystad.

De doorlooptijd bedraagt 1 tot 7 werkdagen.

Algemene informatie over de diagnostiek vindt u elders op de website.

Publicaties

Miriam Koene, Jolianne Rijks, Miriam Maas, Mauro de Rosa, Els Broens, Piet Vellema, Marc Engelsma, Roan Pijnacker, Ewout Fanoy, Daan Notermans, Peter vd Tas, Joke vd Giessen, Andrea Gröne, Hendrik-Jan Roest. 2015. Tularemie in Nederland, terug van weggeweest? Tijdschrift voor Diergeneeskunde, nr 8, augustus 2015.

Maraha B, Hajer G, Sjödin A, Forsman M, Paauw A, Roeselers G, Verspui E, Frenay I, Notermans D, de Vries M, Reubsaet F.  Indigenous Infection with Francisella tularensis holarctica in The Netherlands.Case Rep Infect Dis. 2013;2013:916985

J M Rijks, M Kik, M G Koene, M Y Engelsma, P van Tulden, M G Montizaan, T Oomen, M A Spierenburg, J IJzer, J W van der Giessen, A Gröne, H J Roest. 2013. Tularaemia in a brown hare (Lepus europaeus) in 2013: first case in the Netherlands in 60 years. Eurosurveillance, Volume 18, Issue 49, 05 December 2013

Nieuwsbericht CVI d.d. 17 oktober 2013: Tularemie bij jongeman uit Limburg

Nieuwsbericht CVI d.d. 5 september 2013: Tularemie vastgesteld bij haas in Limburg

Maarten Limper, H.I.J. (Hendrik-Jan) Roest en Eric C.M. van Gorp. 2009. Een patiënt met koorts en een eschar door tularemie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B84